Профилактика дефицита витамина D у детей

 Зачем нужен витамин D? 

  Витамин D – один из ключевых факторов развития и сохранения здоровой костной ткани в течение всей жизни человека. Его основная функция – регуляция содержания кальция в организме. При дефиците витамина D у маленьких детей развивается рахит, а у старших детей и взрослых – остеомаляция. Исследования последних лет показывают, что дефицит витамина D играет роль в развитии сердечно-сосудистых, аутоиммунных и онкологических болезней, сахарного диабета второго типа, инфекционной патологии.

 

Каковы источники витамина D?

   Витамин D уникален тем, что может образовываться в коже под действием солнечного света. Помимо этого, витамин D присутствует в пище, но в небольшом количестве. Бывают две формы витамина D – D₃ и D₂, действие которых примерно одинаковое. Витамин D₃ содержится в достаточном количестве в немногих продуктах, среди которых рыбий жир (400 – 1000 МЕ в чайной ложке), жирная рыба (скумбрия, лосось, сардина, тунец – содержание 250 – 300 МЕ/100 г), яичный желток (20 МЕ в одном курином желтке), говяжья печень.

Витамин D₂ может быть получен из грибов (100 МЕ/100 г свежих грибов), дрожжей и некоторых растений. В грудном молоке содержится всего 15 – 50 МЕ витамина D в 1 л, что не может удовлетворить потребности ребенка.

   Также существуют искусственно обогащенные витамином D продукты – детские молочные смеси (400 МЕ/1000 мл), молоко, йогурты, сливочное масло, сыр, хлеб, каши.

 

Могут ли естественные источники обеспечить потребности в витамине D?

   На образование витамина D в коже под действием солнечного света влияют географическая широта, время года, время суток, облачность и степень загрязнения воздуха. Учитывая географическое положение России, в нашем регионе витамин D образуется в коже в достаточном количестве только в летние солнечные дни. При этом ребенок должен находиться под прямыми солнечными лучами не менее 30 минут в неделю, если он одет только в подгузник, или 2 часа в неделю – если открыты только лицо и кисти. У людей с темной кожей способность к

 

продукции витамина D ниже, так как меланин служит барьером для солнечного света. При этом нельзя забывать, что педиатры не рекомендуют детям младше 6 месяцев находиться под прямыми солнечными лучами, так как это повышает риск рака кожи.

   Ребенок, который находится на искусственном вскармливании и съедает не менее 1 л молочной смеси ежедневно, получает около 400 МЕ витамина D в сутки. Грудное молоко потребности в витамине D не удовлетворяет. Старшие дети с пищей в среднем получают 150 – 250 МЕ витамина D в сутки. Потребность растущего организма в витамине D при этом в 5 – 10 раз выше, и это в первую очередь касается детей раннего и подросткового возраста.

Уменьшается ли выработка витамина D в коже при использовании солнцезащитных кремов?

Да, солнцезащитный крем с SPF 8 и выше уменьшается выработку витамина D в коже на 95%.

 

Может ли организм сформировать запас витамина D впрок?

   Витамин D относится к жирорастворимым витаминам. «Лишний» витамин D запасается в жировой ткани, может храниться так в течение нескольких месяцев и расходоваться по мере необходимости. Поэтому некоторые педиатры назначают витамин D 1 раз в неделю, 1 раз в месяц или даже 1 раз в 6 месяцев.

   Сформировать запас витамина D можно и в результате пребывания на солнце. Например, у людей, работающих летом под прямыми солнечными лучами, образуется такое количество витамина D, которого хватает на несколько зимних месяцев.

 

Чем опасен дефицит витамина D?

   В результате дефицита витамина D возникают деформации костей (развивается рахит), повышается риск переломов. Дети с дефицитом витамина D обычно более раздражительны, хуже развиваются (позже начинают ходить), у них снижен аппетит. Этим проявлениям сопутствуют задержка прорезывания зубов и патология зубной эмали.

 

Как можно определить, есть ли дефицит витамина D у ребенка или взрослого?

   Кроме симптомов, которые заставляют предположить дефицит витамина D, существует возможность сдать анализ на содержание кальцидиол – одной из форм витамина D. В норме уровень кальцидиола должен составлять от 50 до 150 нмоль/л.

 

Какие препараты доступны в России для профилактики дефицита витамина D?

   В России доступны капсулы для детей с рождения Д₃вит беби, в каждой из которых содержится 200 МЕ (5 мкг) витамина D₃, масляный раствор витамина D₃ (Вигантол), который содержит 20000 МЕ витамина D₃ в 1 мл, водный раствор витамина D₃ (Аквадетрим), который содержит 15000 МЕ витамина D₃ в 1 мл, масляный раствор витамина D₃ для приема внутрь. В нескольких исследованиях показано, что биодоступность витамина D сходна при приеме как

 

масляного раствора витамина D, так и витамина D в форме порошка и водного раствора. Более того, у некоторых детей, имеющих болезни кишечника, всасывание масляного раствора витамина D даже менее эффективно по сравнению с порошком и водным раствором.

 

В каких дозах необходимо давать витамин D для профилактики дефицита витамина D?

В  соответствии  с Национальной программой «Недостаточность витамина Д
у детей и подростков  Российской Федерации: современные подходы к коррекции» 2018 г. профилактическая  доза  витамина Д в  возрасте 1-12  месяцев  должна  составлять 1000 МЕ в  сутки,  от12  до  36  месяцев -1500 МЕ,  старше  36  месяцев-1000МЕ  в  сутки  вне  зависимости  от  вида  вскармливания.

 

Нужно ли прекращать профилактический прием витамина D в летнее время?

   Учитывая северное расположение России (например, Москва находится на 55° северной широты), профилактический прием витамина D рекомендуется продолжать вне зависимости от времени года.

 

Возможна ли передозировка витамином D, если долго находиться на солнце?

   Если человек находится на солнце долго, избыточный витамин D₃, образовавшийся в коже, начинает разрушаться, поэтому передозировки витамином D случиться не может.

 

Чем опасна передозировка витамина D?

   Токсические реакции от приема витамина D крайне редки. Доказано, что однократный прием 300000 МЕ витамина D (это, например, 2 флакона аквадетрима) безопасен. Как правило, токсические реакции случаются у детей с редкими врожденными нарушениями метаболизма витамина D и у людей, страдающих саркоидозом. Симптомы передозировки витамина D – это тошнота, рвота, жажда, нарушение функции почек.

 

«Витамин D — новые исследования и дозировки» — Яндекс.Кью

UVB-излучение, ответственное за синтез витамина D, — это не любой солнечный свет. Во многих странах 30-35 северной широты UVB=0 зимой даже в солнечное время суток. Поэтому всем северным широтам с октября по март рекомендованы добавки витамина D.

Однако согласно исследованиям, UV в целом благоприятно сказывается на самочувствии человека. В том числе на уровне 25(ОН)D в крови — это показатель, который вы будете искать при сдаче анализа крови на нехватку витамина D.

Зайдите в приложение «Погода» — там в последней строчке есть данные о состоянии UV места, где вы находитесь.

Витамин D следует принимать круглый год, если вы:

• редко бываете на улице
• постоянно находитесь в специализированном учреждении
• постоянно носите одежду, которая прикрывает большую часть кожного покрова

Сколько?

• Детям до года рекомендовано 8,5-10 мкг (300-400 МЕ), если дети едят менее 500 мл смеси, обогащенной витамином D, в день.
• Детям старше 2 лет, взрослым, беременным, пожилым людям 10 мкг (400 МЕ)

Осторожно

• Дети до года не должны получать больше 25 мкг (1000 МЕ) в сутки.
• Дети до 10 лет не должны получать больше 50 мкг (2000 МЕ) в сутки.
• Взрослые — доза не должна превышать 100 мкг (4000 МЕ) в сутки.

В России рекомендации отличаются от европейских и британских.

Союз Педиатров России, Москва 2017

Расчет индивидуальной дозировки

В случае, когда есть подозрение на дефицит Витамина Д на фоне приема профилактической дозы, для его восполнения рекомендуется индивидуальный рассчет дозировки Витамина Д. Также индивидуальный подход к назначению дозы Витамина Д рекомендуется, если в анамнезе присутствуют медицинские диагнозы.

У детей однозначные показания к определению уровня D(25)OH — это недоношенность, дистрофия, избыточная масса тела, ожирение. У взрослых — также заболевания связанные с работой имунной системы, хронические заболевания печени, ожирение, дистрофия.

(IU/ME) = 40 х

(75 — текущий уровень D(25)ОН в крови) х m (кг).

Это доза витамина Д которую вам нужно получить по итогу окончания терапии.

Норма по анализам D(25)OH варьируется от одной организации здоровья к другой.

EFSA на данным момент принимает концентрацию 50 nmol/L подходящим целевым значением для всех групп населения. В исследованиях ориентир идет на дозировку 75 nmol/L.

Пример:

• Человек весом 70 кг
• В анализах D(25)OH — 10 nmol/L
• МЕ = 40 х (75-10) х 70 = 182 000 МЕ

Чтобы восполнить этот дефицит в течение 3 месяцев делите полученную цифру на 90 (дней) — получите ежедневную дозу.

182 000/90 = 2022 МЕ/день что немного превышает профилактическое значение для приема препарата для взрослого человека, но не превышает допустимую.

Союз Педиатров России, Москва 2017

Если расчетная доза выходит за пределы безопасных (для взрослого человека) 4000МЕ — начинайте принимать препарат только после согласования с врачом — возможно вам назначат разовые большие загрузочные дозы.

Во многих медицинских системах сейчас назначают лечебные дозы витамина Д. Например, 5000 МЕ один раз в неделю для срочной компенсации дефицита.

Помните, витамин Д очень сильно влияет на эндокринную систему — это медикамент и превышать дозировку по собственному желанию нельзя. Не экспериментируйте, особенно когда это касается здоровья вашего ребенка.

Источники витамина Д

• Рыбий жир — 1ст.л. 440IU
• Лосось, макрель (85г) 400IU
• Тунец (85г) 228IU
• Яичный желток 41IU
• Обогащенные продукты могут содержать витамин D

Добавки выпускаются в форме:

• 10 мкг = 400 IU
• 25 мкг = 1000 IU (подходит веганам, которые совсем не едят рыбу)

Дети до года не должны получать больше 25 мкг в день, до 10 лет — больше 50 мкг, взрослые — больше 100 мкг.

В EU начинают работать над программой обогащения витамином D некоторых продуктов: хлеб, хлопья, молочные продукты.

Неважно, в какой форме вы принимаете витамин D, только если вы не сидите на совсем безжировой диете.

Однако исследования показали, что примерно на 30% больше витамина D усваивается, если принимать его во время приемов пищи, богатой жирами. Либо можно покупать Витамин D в жировых капсулах, часто он продается в сочетании с Омега-3 жирными кислотами.

Что мы знаем о витамине Д?

Данными мета-анализа 74 исследований подтверждена связь приема витамина D во время беременности c весом новорожденного.

Помимо того, что витамин D влияет на усвоения кальция и прочность костей, он также активно участвует в укреплении и восстановлении мышечной ткани при присутствии ненасыщенных жирных кислот (нерафинированное оливковое масло).

• Регулирует процесс свертывания крови.
• Снижает вероятность развития кариеса.
• Активно участвует в работе иммунной системы.
• Возможно снижение риска развития рака прямой кишки, метаболитического синдрома и диабета 2.
• Недостаточно данных о возможном положительном эффекте витамина на аутоиммунные заболевания, на развитие псориаза, атопического дерматита, акне.
• Избыток витамина D при заболеваниях почек может привести к гиперкальциемии и повышению риска внезапных падений.
• Вопреки распространенному мнению, по данным мета-анализа нельзя утверждать, что только добавки витамина D увеличивают минеральную плотность костной ткани или снижают риск переломов и падений у пожилых людей (есть еще множество факторов).
• Исследования по отношению действия витамина D и в целом онкологическими, инфекционными заболеваниями, а также когнитивное развитие были описаны ТОЛЬКО в обзорных исследованиях на 2014 год.
• Без витамина D поглощается только 10-15% диетического кальция и около 60% фосфора. Достаточное потребление витамина D повышает абсорбцию кальция и фосфора на 30-40% и 80% соответственно. Прежде, чем диагностировать дефицит кальция — необходимо убедиться в том, что нет дефицита Витамина Д.

Что нового?

Также горячо обсуждается сложности проведения исследований витамина D — группы, получающие плацебо, уже попадают под защиту закона об этичности проведения исследований.

Клинические симптомы дефицита витамина Д:

• Боль в костях, суставах и мышцах
• Плохо заживают мелкие ранки и повреждения на коже
• Проблемы с волосами/ногтями
• Увеличенная частота инфекционных заболеваний
• Повышенная утомляемость и слабость

Дефицит Витамина Д также прежде всего оценивается попаданием в группу риска, в которую входят люди:

• Не так часто бывающие на солнце:
• Люди, очень редко выходящие на улицу (больные, пожилые люди)
• Закрывающие большую часть поверхности кожи одеждой
• Люди с темным оттеноком кожи
• ИМТ выше 30
• Мужчины и женщины старше 65 лет
• Беременные и кормящие женщины (особенно моложе 18 лет)
• Дети до 5 лет

Рекомендуемые ссылки: nhs. uk и www.vitamindcouncil.org

Оригинал статьи в моем личном блоге: https://www.mariakardakova.com/post/2018/04/14/витамин-d-новые-исследования-и-дозировки

Всем британцам рекомендовали принимать витамин D

• Смита Мундасад
• Корреспондент по вопросам здравоохранения

21 июля 2016

Автор фото, PA

Подпись к фото,

Рыбий жир в капсулах как раз содержит витамин D

Витамин D необходимо принимать всем в осенние и зимние месяцы. Такова рекомендация врачей Англии и Уэльса, сделанная на основании заказанного правительством отчета.

Поскольку рекомендованная в отчете доза составляет 10 мг в день, медики полагают, что получить необходимое количество только из пищи и ультрафиолетовых лучей практически невозможно, особенно с учетом нехватки солнечного света.

Дефицит витамина D приводит к ломкости костей и рахиту у детей.

Некоторое количество этого витамина содержится в жирных сортах рыбы, яйцах и витаминизированных кукурузных хлопьях, однако большую часть витамина D люди получают непосредственно от солнечных лучей.

В отчете, подготовленном Научно-консультативным комитетом по вопросам питания (SACN), говорится, что в Англии каждый пятый взрослый и каждый шестой ребенок страдают от нехватки витамина D.

В связи с этим эксперты пришли к выводу, что оптимальная ежедневная доза для всех старше 1 года — 10 мг в день, однако в зимние месяцы надо поддерживать организм с помощью его витаминной формы, поскольку одной диеты и солнечных ванн будет недостаточно.

В то же время дети до 4-х лет включительно должны получать витамин D круглый год, как и малыши в возрасте до 1-го года в том случае, если они не получают его из детской молочной смеси.

Автор фото, Science Photo Library

Подпись к фото,

Ноги пациента, искривленные в результате перенесенного в детстве рахита

Одного солнца мало

Профессор Питер Селби из Манчестерского университета приветствовал эти рекомендации.

«В частности, эксперты развеивают любые сомнения по поводу роли, которую играет витамин D в поддержании здоровья костей, и рекомендуют всему населению принимать витамин D, чтобы сократить риск остеопатии и переломов», — прокомментировал отчет профессор Селби.

Прежняя рекомендация о том, что дополнительно витамин D следует ежедневно принимать находящимся в «группе риска» — беременным и кормящим матерям и людям старше 65-ти — также остается в силе.

В эту же группу входят и те, кто очень мало бывает на солнце или же всегда покрывает все тело прежде, чем выйти на улицу.

Чернокожим и азиатам также следует принимать этот витамин круглогодично.

Глава Отдела диетологии в Управлении здравоохранения Англии Луис Леви в интервью Би-би-си отметил, что новые рекомендации основаны на пятилетних наблюдениях, и подчеркнул, что те, кто пользуется солнцезащитными кремами в дозах, рекомендованных их производителями, также не получают витамина D.

«Когда вы выходите на улицу [в солнечную погоду], то вам надо немножко побыть без солнцезащитного крема, но так, чтобы не сгореть», — говорит он.

Национальная служба здравоохранения (NHS) Англии сообщает, что витамин D в таблетках выдается малоимущим семьям бесплатно в рамках программы «Здоровое начало» (Healthy Start).

В ходе исследования медики также рассматривали взаимозависимость дефицита витамина D в организме и развития рака, сердечно-сосудистых заболеваний и рассеянного склероза, но не выявили убедительных свидетельств, чтобы прийти к какому-либо конкретному заключению.

Автор фото, Science Photo Library

Подпись к фото,

Солнцезащитные кремы мешают организму получать нужное количество витамина D

Почему нам нужен витамин D?

• Главная функция витамина D — способствовать усвоению кальция и фосфора в организме, что жизненно необходимо для роста и поддержания в здоровом состоянии костей, зубов и мышц.

• Острый дефицит витамина D может привести к рахиту у детей — расстройству образования костей и недостаточной их минерализации, что может выражаться в деформации нижних конечностей, грудной клетки и черепа. Страдающие рахитом дети также предрасположены к инфекционным заболеваниям.

• У взрослых дефицит этого витамина грозит размягчением костей, что может привести к снижению силы и тонуса мышц, болям в костях и деформациям.

Витамин D — Интернет-аптека Диалог

Витамин Д3 (холекальциферол) или «солнечный» витамин получил свое название благодаря тому, что синтезируется под действием солнечных лучей определенного спектра.

Членами Российской ассоциации эндокринологов были определены нормальные цифры концентрации витамина D, которые составляют у взрослого человека 30-100 нг/мл, недостаточностью принято считать 20-30 нг/мл, дефицитом — менее 20 нг/мл.

Нужно отметить, что дефицит витамина Д3 отмечается у 90% жителей России и особенно жителей города Москвы.

Суточной нормой витамина Д3 для женщин и мужчин в возрасте от 18 до 50 лет считают не менее 600–800 МЕ, для лиц старше 50 лет доза витамина Д3 составляет 800–1000 МЕ. Суточная норма витамина Д3 для беременных и кормящих составляет 800–1200 МЕ.

 

Для чего нужен витамин Д3?

Витамин Д3 для организма крайне необходим, т.к. обеспечивает постоянный уровень кальция и фосфора в организме, а следовательно, делает кости прочными. Поддерживает иммунитет, участвует в синтезе половых гормонов (тестостерона, эстрогенов, прогестерона) и регулирует работу 200 генов.

При наличии симптомов дефицита витамина Д3 необходимо провести определение исходных цифр уровня витамина и на этом будет строиться стартовая дозировка для коррекции дефицита.

Для приема профилактической дозировки определения уровня витамина Д3 не требуется.

Показания к применению витамина Д3:
1.профилактика и лечение рахита
2.лечение остеопороза в комбинации с другими препаратами

Как принимать витамин Д3?

Способ применения и дозировка витамина Д3 зависят от исходного уровня витамина Д3, цели, которые преследует пациент, это может быть как лечебная дозировка, так и профилактическая. Так же способ приема зависит от формы выпуска препарата.

Витамин Д3 для детей

Дефицит витамина Д3 у ребенка может привести к формированию неправильной осанки, несовершенному иммунному ответу, увеличению риска развития сахарного диабета, ожирению, сердечно-сосудистых заболеваниях в будущем.

Несмотря на простоту и очевидную необходимость приёма витамина Д3 перед применим необходимо обязательно ознакомиться с инструкцией.

Купить витамин Д3 Вы можете в любой из наших аптек или оформить доставку на дом или офис.

Витамин D при беременности — Nutriclub

Во время беременности и кормления грудью женщине нужно больше витамина D, чем обычно. Получить достаточное количество этого витамина из пищи, как правило, не удается

 

Чем полезен витамин D?

Витамин D играет важную роль в формировании костной ткани, так как регулирует  баланс кальция и фосфатов в организме:

• от этого витамина зависит, насколько крепкими будут кости ребенка;
• от синтеза витамина Д в организме и поступления его с пищей во время беременности зависит здоровье зубов как мамы, так и малыша;

В свою очередь, недостаток этого витамина повышает риск появления различных заболеваний:

• Cимптомами недостаточности витамина Д у младенцев являются задержка закрытия родничка и прорезывания зубов из-за нарушения и замедления процесса минерализации костей.
  
• Острый дефицит витамина D у детей становится причиной рахита – тяжелого заболевания, при котором происходит размягчение костей и, соответственно, нарушается их нормальное развитие;
• у мамы недостаток этого вещества может привести к повышенной утомляемости, слабости, раздражительности, бессоннице, а также к разрушению зубов и  повышенному риску переломов.

 

Когда принимать Витамин D?  

Витамин D необходимо потреблять в течение всего периода беременности. Если будущая мама будет потреблять его в достаточном количестве, то младенец накопит его и будет расходовать в течение первых 6 месяцев жизни.

 

В каком количестве принимать витамин D?

Содержание витамина D в организме малыша напрямую зависит от того, сколько вы употребляли его во время беременности. Для беременных женщин рекомендуемая норма составляет 600 МЕ  (15 мкг) в сутки, а для кормящих грудью – 1200 МЕ (30 мкг) в сутки.

 

Где найти витамин D?

Витамин Д вырабатывается в коже под воздействием ультрафиолетовых лучей. К сожалению, погода не всегда играет в нашу пользу, а выбор продуктов, в которых есть этот витамин, достаточно ограничен, и его содержание в них невысоко:

Стратегии профилактики и лечения дефицита витамина D | БСПЕД2014 | 42-е собрание Британского общества детской эндокринологии и диабета

Текущие стратегии профилактики дефицита витамина D в первую очередь направлены на профилактику рахита у детей грудного и раннего возраста. В большинстве стран это основано на рекомендациях ежедневно принимать поливитаминные добавки, содержащие витамин D, часто в дозе 350–400 МЕ. Существуют разные рекомендации относительно групп риска, которым следует принимать добавки, и в каком возрасте их начинать.В Великобритании в настоящее время это осуществляется по схеме Healthy Start с рекомендуемым возрастом начала обучения в 6 месяцев. Однако потребление поливитаминов Healthy Start довольно низкое и в лучшем случае достигает 20% в соответствующей возрастной группе. Некоторые европейские страны выступают за более высокие суточные дозы 1000–1200 МЕ в день для младенцев в возрасте до 18 месяцев.

Концепция прерывистого дозирования для предотвращения дефицита витамина D в этой возрастной группе не получила широкого признания из-за некоторых опасений относительно токсичности витамина D.Дети с хроническими заболеваниями часто подвержены риску дефицита витамина D, поскольку для поддержания приемлемого уровня витамина D используются различные стратегии.

Лечение дефицита витамина D снова в значительной степени основано на ежедневном пероральном приеме в течение нескольких недель. Рекомендуемые рекомендации по дозировке значительно различаются в зависимости от страны с небольшой подтверждающей доказательной базой и некоторыми различиями в пороге для определения достаточности витамина D. Серьезной проблемой в Великобритании является использование нелицензированных препаратов витамина D, которые считаются «специальными продуктами» и, как таковые, могут повлечь за собой значительные затраты на назначение лекарств.Появляются новые лицензионные продукты, которые могут изменить это положение. Использование однократных или интермиттирующих больших доз или «стоп-терапия», хотя и используется в некоторых странах, не используется рутинно, хотя имеется разумная доказательная база их эффективности и безопасности. На недавнем международном консенсусном совещании по рахиту, организованном ESPE, были выработаны рекомендации по профилактике и лечению дефицита витамина D у детей.

Какова суточная поддерживающая доза витамина D?

Холлис Б.В., Вагнер CL.Нормальный уровень витамина D в сыворотке крови. N Английский J Med . 2005 г., 3 февраля. 352(5):515-6; ответ автора 515-6. [Медлайн].

Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA и др. Оценка, лечение и профилактика дефицита витамина D: руководство по клинической практике эндокринного общества. J Clin Endocrinol Metab . 6 июня 2011 г. [Medline].

Weishaar T, Rajan S, Keller B. Вероятность дефицита витамина D в зависимости от массы тела и расы/этнической принадлежности. J Am Board Fam Med . 2016 март-апрель. 29 (2): 226-32. [Медлайн]. [Полный текст].

Haddad JG, Matsuoka LY, Hollis BW, Hu YZ, Wortsman J. Транспорт витамина D в плазме человека после его эндогенного синтеза. Дж Клин Инвест . 1993 г., июнь 91 (6): 2552-5. [Медлайн]. [Полный текст].

Холик М.Ф., Чен Т.С. Дефицит витамина D: всемирная проблема с последствиями для здоровья. Am J Clin Nutr . 2008 г., апрель 87 (4): 1080S-6S. [Медлайн].

Тангприча В., Коуткиа П., Рике С.М. и др. Обогащение апельсинового сока витамином D: новый подход к улучшению здоровья, связанного с витамином D. Am J Clin Nutr . 2003 июнь 77(6):1478-83. [Медлайн]. [Полный текст].

Холик МФ. Дефицит витамина D: какая это боль. Mayo Clin Proc . 2003 г., декабрь 78 (12): 1457-9. [Медлайн].

Хини Р.П., Доуэлл М.С., Хейл К.А. и др. Поглощение кальция варьируется в пределах референтного диапазона для сывороточного 25-гидроксивитамина D. J Am Coll Nutr . 2003 г. 22 апреля (2): 142-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Армас Л.А., Холлис Б.В., Хини Р.П. Витамин D2 гораздо менее эффективен, чем витамин D3 для человека. J Clin Endocrinol Metab . 2004 г., ноябрь 89 (11): 5387-91. [Медлайн]. [Полный текст].

Trang HM, Cole DE, Rubin LA, et al. Доказательства того, что витамин D3 повышает уровень 25-гидроксивитамина D в сыворотке более эффективно, чем витамин D2. Am J Clin Nutr . 1998 окт.68(4):854-8. [Медлайн]. [Полный текст].

Холик М.Ф., Бьянкуццо Р.М., Чен Т.С. и др. Витамин D2 столь же эффективен, как и витамин D3, в поддержании циркулирующих концентраций 25-гидроксивитамина D. J Clin Endocrinol Metab . 2008 март 93(3):677-81. [Медлайн].

Phillips D. Статус витамина D у матери связан с долгосрочными результатами у детей. Медскейп . 2014 16 декабря. [Полный текст].

Hart PH, Lucas RM, Walsh JP, Zosky GR, Whitehouse AJ, Zhu K, et al.Витамин D в развитии плода: результаты когортного исследования новорожденных. Педиатрия . 2014, 15 декабря. [Medline].

Камудони П., Пул С., Дэвис С.Дж. Оценка экономического бремени дефицита витамина D у беременных женщин в Соединенном Королевстве. Гинекол Эндокринол . 2016 29 марта. С. 1–6. [Медлайн].

Буйон Р., Маркоччи С., Кармели Г. и др. Скелетные и внескелетные действия витамина D: текущие данные и нерешенные вопросы. Эндокр Ред. . 2018 12 октября. [Medline].

Лю Б.А., Гордон М., Лабранш Дж.М. и др. Сезонная распространенность дефицита витамина D у пожилых людей в специализированных учреждениях. J Am Geriatr Soc . 1997 май. 45(5):598-603. [Медлайн].

Тангприча В., Луо М., Фернандес-Эстиварис С. и др. Гормон роста благоприятно влияет на обмен костной ткани и минеральную плотность костной ткани у пациентов с синдромом короткой кишки, проходящих кишечную реабилитацию. J Parenter Enteral Nutr . ноябрь-декабрь 2006 г. 30:480-6. [Медлайн].

Куткия П., Лу З., Чен Т.С., Холик М.Ф. Лечение дефицита витамина D, вызванного болезнью Крона, с помощью ультрафиолетового излучения B в солярии. Гастроэнтерология . 2001 г., декабрь 121 (6): 1485-8. [Медлайн].

Gartner LM, Greer FR. Профилактика рахита и дефицита витамина D: новые рекомендации по приему витамина D. Педиатрия . 2003 г., апрель 111 (4 часть 1): 908-10.[Медлайн]. [Полный текст].

webmd.com»> Elliott ME, Binkley NC, Carnes M, et al. Риск переломов у женщин, находящихся на длительном лечении: высокая распространенность пяточного остеопороза и гиповитаминоза D. Фармакотерапия . 2003 23 июня (6): 702-10. [Медлайн].

Томас М.К., Ллойд-Джонс Д.М., Тадхани Р.И. и др. Гиповитаминоз D у стационарных больных. N Английский J Med . 1998 19 марта. 338(12):777-83. [Медлайн]. [Полный текст].

Тангприча В., Пирс Э.Н., Чен Т.С. и др.Недостаточность витамина D у свободноживущих здоровых молодых людей. Am J Med . 2002 1 июня. 112(8):659-62. [Медлайн].

Каралиус В.П., Зинн Д., Ву Дж. и др. Распространенность риска дефицита и неадекватности 25-гидроксивитамина D у детей в США: NHANES 2003-2006. J Pediatr Endocrinol Metab . 2014 12 марта. [Medline].

webmd.com»> Сотрудники агентства Рейтер. Уровни витамина D субоптимальны для 1 из 10 детей в США. Reuters Health Information .10 апреля 2014 г. [Полный текст].

Шобен А.Б., Кестенбаум Б., Левин Г., Хуфнагл А.Н., Псати Б.М., Сисковик Д.С. и др. Сезонные колебания концентрации 25-гидроксивитамина d в ​​исследовании здоровья сердечно-сосудистой системы. Am J Эпидемиол . 2011 15 декабря. 174(12):1363-72. [Медлайн].

van der Wielen RP, Löwik MR, van den Berg H, et al. Концентрация витамина D в сыворотке у пожилых людей в Европе. Ланцет . 1995 г., 22 июля. 346(8969):207-10.[Медлайн].

Ганнаге-Яред М.Х., Чемали Р., Яакуб Н. и др. Гиповитаминоз D в солнечной стране: связь с образом жизни и костными маркерами. J Костяной шахтер Res . 2000 Сентябрь 15 (9): 1856-62. [Медлайн].

Looker AC, Gunter EW. Гиповитаминоз D у стационарных больных. N Английский J Med . 1998 г., 30 июля. 339(5):344-5; ответ автора 345-6. [Медлайн].

Fuleihan GE, Deeb M. Гиповитаминоз D в солнечной стране. N Английский J Med . 10 июня 1999 г. 340(23):1840-1. [Медлайн].

Мишал А.А. Влияние различных стилей одежды на уровень витамина D у здоровых молодых иорданских женщин. Остеопорос Инт . 2001. 12(11):931-5. [Медлайн].

Клеменс Т.Л., Адамс Дж.С., Хендерсон С.Л. и др. Повышенный пигмент кожи снижает способность кожи синтезировать витамин D3. Ланцет . 1982 г., 9 января. 1(8263):74-6. [Медлайн].

Харрис С.С., Сотериадес Э., Кулидж Дж.А. и др.Недостаточность витамина D и гиперпаратиреоз у малообеспеченного, многорасового, пожилого населения. J Clin Endocrinol Metab . 2000 ноябрь 85(11):4125-30. [Медлайн]. [Полный текст].

Nesby-O’Dell S, Scanlon KS, Cogswell ME, et al. Распространенность и детерминанты гиповитаминоза D среди афроамериканок и белых женщин репродуктивного возраста: третье национальное обследование состояния здоровья и питания, 1988–1994 гг. Am J Clin Nutr . 2002 г., июль 76 (1): 187-92. [Медлайн].[Полный текст].

Холик МФ. Витамин D: важность в профилактике рака, диабета 1 типа, сердечных заболеваний и остеопороза. Am J Clin Nutr . 2004 март 79(3):362-71. [Медлайн]. [Полный текст].

Chapuy MC, Arlot ME, Duboeuf F, et al. Витамин D3 и кальций для предотвращения переломов бедра у пожилых женщин. N Английский J Med . 1992, 3 декабря. 327(23):1637-42. [Медлайн].

webmd.com»> Trivedi DP, Doll R, Khaw KT.Влияние четырехмесячного перорального приема витамина D3 (холекальциферола) на переломы и смертность у мужчин и женщин, живущих в сообществе: рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование. БМЖ . 2003 1 марта. 326 (7387): 469. [Медлайн]. [Полный текст].

Бунен С., Липс П., Бульон Р. и др. Потребность в дополнительном кальции для снижения риска перелома бедра при приеме витамина D: данные сравнительного метаанализа рандомизированных контролируемых исследований. J Clin Endocrinol Metab .2007 г., апрель 92(4):1415-23. [Медлайн]. [Полный текст].

Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, Wong JB и др. Профилактика невертебральных переломов с помощью перорального приема витамина D и зависимость от дозы: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Медицинский стажер Arch . 2009 23 марта. 169(6):551-61. [Медлайн].

Хини РП. Истощение витамина D и эффективное усвоение кальция. J Костяной шахтер Res . 2003 г., 18 июля (7): 1342; ответ автора 1343.[Медлайн].

Доусон-Хьюз Б., Харрис С.С., Кралл Е.А. и др. Влияние добавок кальция и витамина D на плотность костей у мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше. N Английский J Med . 1997, 4 сентября. 337(10):670-6. [Медлайн]. [Полный текст].

Харвуд Р.Х., Сахота О., Гейнор К. и др. Рандомизированное контролируемое сравнение различных схем приема кальция и витамина D у пожилых женщин после перелома бедра: исследование Nottingham Neck of Femur (NONOF). Возраст Старение . 2004 г. 33 января (1): 45-51. [Медлайн]. [Полный текст].

Бишофф-Феррари Х.А., Дитрих Т. , Орав Э.Дж. и др. Положительная связь между уровнями 25-гидроксивитамина D и минеральной плотностью костей: популяционное исследование молодых и пожилых людей. Am J Med . 2004 г., 1 мая. 116(9):634-9. [Медлайн].

Bischoff HA, Stahelin HB, Dick W, et al. Влияние добавок витамина D и кальция на падения: рандомизированное контролируемое исследование. J Костяной шахтер Res . 2003 г., 18 февраля (2): 343-51. [Медлайн].

Bischoff-Ferrari HA, Dawson-Hughes B, Staehelin HB и др. Профилактика падений с помощью дополнительных и активных форм витамина D: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. БМЖ . 2009 1 октября. 339:b3692. [Медлайн]. [Полный текст].

Muir SW, Montero-Odasso M. Влияние добавок витамина d на мышечную силу, походку и равновесие у пожилых людей: систематический обзор и метаанализ. J Am Geriatr Soc . 2011 Декабрь 59 (12): 2291-300. [Медлайн].

Лаппе Дж.М., Трэверс-Густафсон Д., Дэвис К.М. и др. Добавки с витамином D и кальцием снижают риск развития рака: результаты рандомизированного исследования. Am J Clin Nutr . 2007 июнь 85 (6): 1586-91. [Медлайн]. [Полный текст].

Чен ТЦ, Холик МФ. Витамин D и профилактика и лечение рака простаты. Trends Endocrinol Metab . 2003 14 ноября (9): 423-30. [Медлайн].

Garland CF, Comstock GW, Garland FC и др. Сывороточный 25-гидроксивитамин D и рак толстой кишки: восьмилетнее проспективное исследование. Ланцет . 1989, 18 ноября. 2(8673):1176-8. [Медлайн].

Garland CF, Garland FC, Gorham ED. Кальций и витамин D. Их потенциальная роль в профилактике рака толстой кишки и молочной железы. Ann NY Acad Sci . 1999. 889:107-19. [Медлайн].

Garland FC, Garland CF, Gorham ED и др.Географические различия в смертности от рака молочной железы в Соединенных Штатах: гипотеза, связанная с воздействием солнечной радиации. Предыдущая Медицинская . 1990 19 ноября (6): 614-22. [Медлайн].

Chen TC, Wang L, Whitlatch LW и др. Простатическая 25-гидроксивитамин D-1альфа-гидроксилаза и ее значение при раке предстательной железы. J Cell Biochem . 2003 1 февраля. 88(2):315-22. [Медлайн].

Фридман Д.М., Раджараман П., Фурман Б. и др. Солнечный свет, заместительная гормональная терапия и риск колоректального рака у женщин в постменопаузе. Int J Рак . 2009 г., 30 сентября. [Medline]. [Полный текст].

Тангприча В. , Фланаган Дж. Н., Уитлатч Л. В. и др. 25-гидроксивитамин D-1альфа-гидроксилаза в нормальной и злокачественной ткани толстой кишки. Ланцет . 2001 г., 26 мая. 357(9269):1673-4. [Медлайн].

Матье С., Гиземанс С., Джульетти А. и др. Витамин D и диабет. Диабетология . 2005 г., июль 48 (7): 1247-57. [Медлайн].

Скрэгг Р., Сауэрс М., Белл К.25-гидроксивитамин D в сыворотке, этническая принадлежность и артериальное давление в Третьем национальном обследовании здоровья и питания. Am J Hypertens . 2007 г. 20 июля (7): 713-9. [Медлайн].

Joergensen C, Hovind P, Schmedes A, Parving HH, Rossing P. Уровни витамина d, микрососудистые осложнения и смертность при диабете 1 типа. Лечение диабета . 2011 май. 34(5):1081-5. [Медлайн].

webmd.com»> Ли Дж., Лай Х., Ян Л., Чжу Х., Чен С., Лай С.Возрастные и гендерные различия в связи между сывороточным 25-гидроксивитамином D и инсультом у населения США в целом: Национальное обследование здоровья и питания, 2001–2006 гг. J Инсульт Цереброваск Dis . 2017 26 ноября (11): 2510-8. [Медлайн].

Busko, M. Недостаток витамина D, связанный с биомаркерами сердечно-сосудистых заболеваний, воспалением. Медскейп . 2014 27 февраля. [Полный текст].

Лэрд Э., Макналти Х., Уорд М. и др. Дефицит витамина D связан с воспалением у пожилых ирландцев. J Clin Endocrinol Metab . Февраль 2014.

Lee YH, Bae SC. Уровень витамина D при ревматоидном артрите и его корреляция с активностью заболевания: метаанализ. Клин Эксперт Ревматол . 2016 6 апр. [Medline].

webmd.com»> Autier P, Gandini S. Прием витамина D и общая смертность: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Медицинский стажер Arch . 2007 г., 10 сентября. 167(16):1730-7. [Медлайн].

Коррейя Л.С., Содре Ф., Гарсия Г., Сабино М., Брито М., Калил Ф. и др.Связь тяжелого дефицита витамина D со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний при острых коронарных синдромах. Ам Дж Кардиол . 2012 20 ноября. [Medline].

Буско М. Низкий уровень витамина D при COVID-19 предсказывает госпитализацию в отделение интенсивной терапии, плохую выживаемость. MDedge . 2020 Сен 18. [Полный текст].

МакКолл Б. Дефицит витамина D при COVID-19 увеличил смертность в четыре раза. Медицинские новости Medscape . 2020 11 декабря. [Полный текст].

webmd.com»> Де Смет Д., Де Смет К., Херролен П., Гриспеердт С., Мартенс Г.А.Уровень сыворотки 25(OH)D при госпитализации, связанный со стадией COVID-19 и смертностью. Ам Дж. Клин Патол . 2020 25 ноября. [Medline]. [Полный текст].

Белакович Г., Глууд Л.Л., Николова Д. и др. Добавки витамина D для предотвращения смертности у взрослых. Кокрановская система базы данных, версия . 2011 6 июля. CD007470. [Медлайн].

Мэнсон Дж. Э., Кук Н. Р., Ли И. М. и др. Добавки с витамином D и профилактика рака и сердечно-сосудистых заболеваний. N Английский J Med . 2019 3 января. 380 (1): 33-44. [Медлайн]. [Полный текст].

Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, et al. Распространенность недостаточности витамина D у взрослого нормального населения. Остеопорос Инт . 1997. 7(5):439-43. [Медлайн].

Herrmann M, Farrell CL, Pusceddu I, Fabregat-Cabello N, Cavalier E. Оценка статуса витамина D — меняющийся ландшафт. Clin Chem Lab Med . 2016 30 июня. [Medline]. [Полный текст].

Nainggolan L. Впервые установлен безопасный верхний предел содержания витамина D. Медицинские новости Medscape . 1 мая 2013 г. [Полный текст].

Дрор Ю., Гивен С.М., Хошен М., Фельдхамер И., Балисер Р.Д., Фельдман Б.С. Уровни витамина d для предотвращения острого коронарного синдрома и смертности: свидетельство нелинейной связи. J Clin Endocrinol Metab . 2013 май. 98(5):2160-7. [Медлайн].

Бог М.К., Гуллстранд Дж., Свенссон А., Юнггрен Б., Дорхан М.Узкополосный УФ-В три раза в неделю более эффективен при лечении дефицита витамина D, чем пероральный прием 1600 МЕ витамина D(3) в день: рандомизированное клиническое исследование. Бр Дж Дерматол . 2012 25 мая. [Медлайн].

Лу З., Чен Т.С., Чжан А. и др. Оценка содержания витамина D3 в рыбе: достаточно ли содержания витамина D для удовлетворения диетической потребности в витамине D?. J Стероид Биохим Мол Биол . 2007 март 103 (3-5): 642-4. [Медлайн].

Холик М.Ф., Шао К., Лю В.В. и др.Содержание витамина D в обогащенном молоке и детских смесях. N Английский J Med . 1992 г., 30 апреля. 326(18):1178-81. [Медлайн].

Fox S. Добавки витамина D сильно различаются по эффективности. Медскейп . 11 февраля 2013 г. [Полный текст].

Холлис Б.В. Краткосрочные и долгосрочные последствия и проблемы, связанные с достоверной оценкой дефицита витамина D: сравнение последних отчетов о пищевых добавках и клинических рекомендаций. Curr Opin Clin Nutr Metab Care .2011 14 ноября (6): 598-604. [Медлайн].

Brooks M. Отсутствие доказательств для рутинного скрининга витамина D: Целевая группа США. Медицинские новости Medscape . 24 июня 2014 г. [Полный текст].

Perna L, Schöttker B, Holleczek B, Brenner H. 25-гидроксивитамин D в сыворотке и частота фатальных и несмертельных сердечно-сосудистых событий: проспективное исследование с повторными измерениями. J Clin Endocrinol Metab . 2013 Декабрь 98 (12): 4908-15. [Медлайн].

Такер М.Дефицит витамина D связан с фатальными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Медскейп . 2013 23 декабря. [Полный текст].

Витамин D: быстрый обзор фактических данных по лечению или профилактике COVID-19

1 мая 2020 г.

Джозеф Ли, Оливер ван Хекке, Ниа Робертс

От имени Оксфордской службы доказательной службы по COVID-19
Центр доказательной медицины, Наффилдское отделение первичной медико-санитарной науки
Оксфордский университет

Переписка с Джозефом. [email protected]

---

ВЕРДИКТ
Мы не обнаружили клинических данных о витамине D при COVID-19. Не было никаких доказательств, связанных с дефицитом витамина D, предрасполагающим к COVID-19, а также не было исследований добавок для профилактики или лечения COVID-19 (дата поиска до 4 апреля 2020 года, поиск на сайте Clinicaltrials.gov проводился до 23 апреля).

Имеются некоторые доказательства того, что ежедневный прием витамина D3 в течение недель или месяцев может предотвратить другие острые респираторные инфекции, особенно у людей с низким или очень низким уровнем витамина D.Эти доказательства имеют ограничения, в том числе неоднородность исследуемых популяций, вмешательств и определений респираторных инфекций, которые включают поражение верхних и нижних дыхательных путей.

Текущий совет заключается в том, что все население Великобритании должно принимать добавки витамина D для предотвращения дефицита витамина D. Этот совет применим независимо от любой возможной связи с респираторной инфекцией.

Клиницисты должны лечить пациентов с дефицитом витамина D независимо от какой-либо связи с респираторной инфекцией.

Политики должны принимать меры общественного здравоохранения, чтобы обеспечить достаточное потребление витамина D населением.

ИСХОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Витамин D
Витамин D — это название группы витаминов (см. вставку 1). Витамин D2 (эргокальциферол, обнаруженный в растениях) и витамин D3 (холекальциферол, обнаруженный в тканях животных) фармакологически неактивны, и мы превращаем их в активные соединения путем гидроксилирования в печени, а затем в почках (рис. 1).[1] Печень превращает витамин D3 в слабоактивный 25-гидроксихолекальциферол. Затем почки превращают его либо в 24,25-дигидроксихолекальциферол, который также обладает слабой активностью, либо в 1α,25-дигидроксихолекальциферол, наиболее активную форму витамина D (вставка 1).[1] Витамин D важен для костного метаболизма и регулирует концентрацию кальция в крови. Витамин D увеличивает всасывание кальция в кишечнике и уменьшает его потерю почками. Многие ткани имеют рецепторы к витамину D, а витамин D может играть и другую роль.[2]

Рисунок 1: Метаболические пути витамина D, воспроизведено с разрешения The Oxford Textbook of Clinical Pharmacology and Drug Therapy

Источники витамина D
Мы получаем витамин D главным образом путем синтеза D3 в нашей коже с использованием ультрафиолетового излучения B (UVB) с небольшими количествами, получаемыми из пищевых источников. В странах, расположенных в высоких широтах, ультрафиолетового излучения В зимой недостаточно для синтеза достаточного количества витамина D, поэтому пероральный прием становится более важным.Диетические источники включают продукты животного происхождения, такие как жирная рыба, красное мясо, печень и яичные желтки, а также обогащенные продукты, такие как детские молочные смеси, сухие завтраки и маргарины (вставка 2). Некоторые грибы могут содержать витамин D, если выращивать их под ультрафиолетовым светом. [3] Научный консультативный комитет по питанию при правительстве Великобритании (SACN) рекомендует ежедневное потребление 10 мкг (микрограммов) (400 международных единиц в день)* всем лицам старше четырех лет, проживающим в Великобритании, для поддержания здоровья опорно-двигательного аппарата [4]. ] По их оценкам, это удовлетворит потребности 97 человек.5% населения, но обратите внимание, что трудно достичь этого потребления только с помощью диеты, и порекомендуйте добавки. Для взрослых стандартная доза для профилактики дефицита витамина D составляет 10 мкг (400 МЕ) в день.[5] Для детей младшего возраста SACN определил безопасные уровни потребления, а не референтные значения потребления; для детей младше одного года от 8,5 до 10 мкг (от 340 до 400 МЕ) в день, а для детей в возрасте от одного до четырех лет 10 мкг (400 МЕ) в день.[4]

Дефицит витамина D
Витамин D обычно измеряется в сыворотке крови в относительно стабильной форме 25-гидроксихолекалиферола (25(OH)D3). В Великобритании 25 нмоль/л (10 нг/мл) используется в качестве порога дефицита, но общепринятого определения нет, поэтому в клинических исследованиях использовались разные значения для определения дефицита витамина D.[4]

Дефицит витамина D очень распространен, особенно зимой. С января по март в Великобритании у 30% людей в возрасте 65 лет и старше и у 40% людей в возрасте 19–64 лет концентрация витамина D в сыворотке крови была ниже 25 нмоль/л.[6]

В отчете SACN правительства Великобритании указаны люди с высоким риском дефицита [4]: ​​

• Младенцы и дети в возрасте до четырех лет;
• Беременные и кормящие женщины, особенно подростки и молодые женщины;
• Люди старше 65 лет;
• Люди, которые мало или совсем не находятся на солнце, например, те, кто закрывает кожу по культурным причинам, и те, кто прикован к дому или находится в закрытом помещении в течение длительного времени;
• Люди с более темной кожей, например люди африканского, афро-карибского или южноазиатского происхождения.

Доказательства in vitro роли витамина D в иммунитете и инфекции

Имеются доказательства in vitro того, что витамин D участвует в реакциях иммунных клеток на некоторые вирусные и бактериальные респираторные патогены. Витамин D, по-видимому, активирует гены, участвующие в реакциях иммунных клеток, которые подвергаются воздействию Streptococcus pneumoniae . [7] Существуют лабораторные исследования, показывающие, что клетки респираторного эпителия могут преобразовывать витамин D в его активную форму, и что метаболиты витамина D увеличивают вовлеченные цитокины. в иммунитете в ответ на респираторные вирусы.Однако метаболиты витамина D, по-видимому, не предотвращают репликацию вируса в клеточных культурах.[2, 8]

Зачем рассматривать витамин D при COVID-19?

Некоторые предполагают, что люди с низким уровнем витамина D в сыворотке могут подвергаться более высокому риску заражения COVID-19 или хуже себя чувствовать при заражении. [9] Существует частичное совпадение между группами высокого риска дефицита витамина D и группами высокого риска тяжелого течения COVID-19. Примеры включают людей с хроническими заболеваниями, пожилого возраста, а также чернокожих и представителей этнических меньшинств (BAME).Тем не менее, младенцы и дети подвержены риску дефицита витамина D, но не относятся к группе высокого риска тяжелого течения COVID-19.[10]

Освещение в СМИ подчеркивало тяжелое бремя COVID-19 среди населения BAME.[11] 10 апреля 2020 г. Национальный аудиторско-исследовательский центр интенсивной терапии Великобритании (ICNARC) сообщил, что 31% (310/993) пациентов, нуждающихся в расширенной респираторной поддержке, определили свою этническую принадлежность как небелую, по сравнению с 24% пациентов (99/993). 408) получают базовую респираторную поддержку.[12] Эти данные интригуют, но нам нужно быть осторожными в их интерпретации. Эти аудиты не ставили целью изучить риск дефицита витамина D как фактора риска заражения COVID-19, и многие факторы, которые могли бы объяснить эту очевидную связь, не были учтены.

Если витамин D действительно играет роль в предотвращении или смягчении последствий инфекции COVID-19, добавки будут дешевым вмешательством с низким уровнем риска. Поэтому мы стремились проанализировать клинические доказательства того, что витамин D играет роль в профилактике или лечении COVID-19.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПРИ COVID-19
Мы провели поиск в PubMed и Google Scholar исследований, включающих термины для витамина D и COVID-19. Мы не нашли испытаний витамина D при COVID-19, в которых сообщались бы результаты. Мы нашли несколько исследований, которые зарегистрированы, но еще не опубликованы. Ни одно из них, казалось, не было замаскированным сравнением с плацебо.

В рамках открытого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) запланировано исследование комбинации витамина D3 и цинка в сравнении с обычной терапией у взрослых старше 60 лет, находящихся в «институциональных учреждениях», но бессимптомных.[13] Доза витамина D3 составляет 2000 МЕ (50 мкг) плюс 30 мг глюконата цинка в день в течение двух месяцев. Первичным показателем результата является смертность; заболеваемость инфекцией COVID-19 является вторичным исходом.

В одном испытании проверяется, улучшит ли однократная пероральная доза 25 000 МЕ (625 мкг) витамина D (форма не указана) смертность у пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, но не имеющих тяжелых симптомов, по сравнению с обычным лечением. .[14] Обоснование основано на выводах ветеринаров о том, что снижение уровня витамина D у телят связано с коронавирусной инфекцией крупного рогатого скота.

В другом РКИ будут сравниваться разовые дозы витамина D3, от 50 000 МЕ до 200 000 МЕ (1250 против 5000 мкг) у людей с пневмонией, вызванной COVID-19, старше 75 лет или старше 70 лет с низким насыщением кислородом; первичным показателем результата является смертность через 14 дней.[15]

Исследования с одной группой:
В открытом исследовании с одной группой используется комбинация гидроксихлорохина, витаминов C и D (форма не указана) и цинка в качестве профилактики у здоровых медицинских работников, которые подвержены риску заражения COVID-19 в результате воздействия инфицированным пациентам. [16] Тот же исследователь зарегистрировал другое исследование, в котором всем участникам будут давать гидроксихлорохин, витамины C и D (форма не указана) и цинк плюс азитромицин, с целью определить, может ли эта комбинация эффективно лечить COVID-19.[17 ] Неясно, как эти исследования будут соответствовать заявленным целям без групп сравнения.

ВИТАМИН D ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ДРУГИХ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИЙ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Поскольку наши поиски не дали подходящих результатов, мы расширили критерии, включив в них другие острые инфекции дыхательных путей (ОРДЗ).ОРИ были определены в большинстве исследований как широкая группа, включающая как инфекции верхних, так и нижних дыхательных путей.

Данные наблюдений свидетельствуют о том, что низкие, особенно очень низкие концентрации витамина D в сыворотке крови связаны с более высокой частотой ОРЗП. Недавний метаанализ обсервационных исследований показал значительно более высокий риск ОРВИ у пациентов с самыми низкими категориями 25(OH)D3 по сравнению с самыми высокими категориями (отношение шансов (ОШ) 1,83; 95% ДИ от 1,42 до 2,37; I ² = 78. 8%, 14 исследований, n=78 217 взрослых).[18] Они объединили категории витамина D, как это определено во включенных исследованиях (которые сильно различались), и включили различные ОРВИ от инфекций верхних дыхательных путей до пневмонии. Они искали взаимосвязь между дозой и эффектом и обнаружили нелинейную связь между инфекциями и уровнем витамина D в сыворотке (наивысший риск при <37,5 нмоль/л, но риск выявляется при <60 нмоль/л по данным 5 исследований с участием 37 902 человек). Пациенты подвергались более высокому риску комбинированного исхода тяжелой инфекции или смерти при самых низких категориях витамина D по сравнению с самыми высокими (ОШ 2.46, 95% ДИ от 1,65 до 3,66; I ² = 49,8, 5 исследований, n=1495), а также с более высоким риском смерти (ОШ 2,46; 95% ДИ от 1,65 до 3,66; I ² = 49,8%; 4 исследования, n=1422). Авторы выразили некоторые важные опасения по поводу данных, в том числе свидетельство предвзятости публикации и высокой степени неоднородности результатов.

Обзоры и метаанализы РКИ выявили защитный эффект добавок витамина D3, принимаемых в течение недель или месяцев. Это было более выражено у пациентов с самыми низкими исходными концентрациями витамина D (хотя определения дефицита различались).[19, 20] Один обзор РКИ показал, что добавление витамина D было связано со снижением ОРИ (ОШ для комбинированного верхнего и нижнего ИРТ 0,64; 95% ДИ от 0,49 до 0,84; p = 0,0014, I ² = 72%; 11 исследований). , n = 5389, NNTs в течение 3 месяцев от 9 до 33) [19]. Они также изучили, могут ли другие факторы объяснить этот эффект, например, нечастый или ежедневный прием витамина D3, исходный уровень витамина D, взрослые по сравнению с детьми, пол или здоровые участники по сравнению с пациентами. Единственной значимой связью был интервал дозирования: при ежедневном введении витамина D3 это было связано со значительным снижением ОРВИ (ОШ, 0.51; 95% ДИ от 0,39 до 0,67), в то время как витамин D3 не оказывал эффекта при приеме в больших дозах один раз в месяц или реже (ОШ 0,86; 95% ДИ от 0,62 до 1,20).

Большой метаанализ данных отдельных пациентов из РКИ показал аналогичные результаты.[20] Добавка витамина D3 привела к значительному снижению доли пациентов, перенесших хотя бы одно ОРВИ (скорректированное ОШ 0,88, 95% ДИ от 0,81 до 0,96, P = 0,003; NNT = 33 [от 20 до 101], n = 10 933). Эффект добавок был наибольшим у пациентов с концентрацией в сыворотке ниже 25 нмоль/л (скорректированное ОШ 0.58, 95% ДИ от 0,40 до 0,82, NNT = 8 [от 5 до 21], n = 538). Ежедневная или еженедельная доза оказывала защитное действие даже при исходных концентрациях выше 25 нмоль/л, но периодические более высокие дозы не были эффективны даже у пациентов с дефицитом витамина D. Анализы подгрупп не показали значительных эффектов, когда инфекции верхних и нижних дыхательных путей анализировались отдельно.

Наконец, обзор систематических обзоров витамина D при всех состояниях, не связанных со скелетом, свидетельствует о том, что добавки витамина D2 или D3 не оказывают существенного клинического эффекта на большинство состояний, включая хроническое воспаление, что подтверждает гипотезу о том, что низкий статус витамина D является следствием болезни. здоровья, а не его причины.[21]

ВЫВОДЫ
Мы не нашли клинических доказательств того, что добавки с витамином D полезны для профилактики или лечения COVID-19. Нам потребуются данные хорошо замаскированных рандомизированных исследований, чтобы определить, есть ли эффекты, прежде чем рекомендовать добавки витамина D3 для лечения или профилактики инфекции COVID-19.

Имеются некоторые свидетельства того, что витамин D может играть роль в профилактике других респираторных инфекций, особенно у людей с низким или очень низким статусом витамина D.Хотя эти данные получены из систематических обзоров рандомизированных исследований, они имеют много ограничений, включая неоднородные определения респираторных инфекций, изучаемых популяций, вмешательств и определений дефицита витамина D.

Люди с риском дефицита витамина D должны в любом случае принимать добавки в соответствии с действующими рекомендациями. В настоящее время всему населению Великобритании рекомендуется принимать добавки. Точно так же клиницисты должны продолжать лечить людей с дефицитом витамина D, но не из-за какой-либо возможной связи с респираторной инфекцией.Политики должны учитывать рекомендации SACN, включая разработку пищевых стратегий для населения в целом для достижения адекватного потребления витамина D.

Отказ от ответственности : Эта статья не прошла рецензирование; это не должно заменять индивидуальное клиническое суждение, и цитируемые источники должны быть проверены. Мнения, выраженные в этом комментарии, отражают точку зрения авторов и не обязательно точку зрения принимающего учреждения, Национальной службы здравоохранения, Национального института здравоохранения или Министерства здравоохранения.Взгляды не заменяют профессиональную медицинскую консультацию.

Благодарности: Мы хотели бы поблагодарить профессора Сьюзан Джебб и доктора Джеффри Аронсона за их полезные комментарии, а также доктора Аронсона за разрешение воспроизвести материал из Оксфордского учебника клинической фармакологии и лекарственной терапии .

АВТОРЫ
Джозеф Джонатан Ли (Joseph Jonathan Lee) — врач общей практики и докторант, работающий в Наффилдском отделении первичной медико-санитарной помощи Оксфордского университета.
Оливер ван Хекке — врач общей практики и академический клинический лектор NIHR, работающий в Наффилдском отделении первичной медико-санитарной помощи Оксфордского университета.
Ниа Вин Робертс (Nia Wyn Roberts) — специалист по информационным технологиям в Наффилдском отделении первичной медико-санитарной помощи Оксфордского университета.

*1 Международная единица (МЕ) — биологический эквивалент 25 нанограммов холекальциферола или эргокальциферола; то есть 40 МЕ = 1 мкг витамина D. Он определяется как общее количество витамина D, которое вызывает узкую линию отложения кальция в рахитичных метафизах дистальных концов лучевой и локтевой костей стандартных рахитичных крыс в течение 10 дней.[1]

УСЛОВИЯ ПОИСКА
Мы провели поиск в Pubmed, Google Scholar и medRxiv 4 апреля 2020 г. , чтобы найти доказательства ряда обзоров веществ, содержащихся в COVID-19, включая витамин D. Для витамина D мы включили ключевые слова для поиска: витамин D* ИЛИ витамин d* ИЛИ колекальциферол, И коронавирус, SARS-Cov-2, 2019-NCov и COVID-19; и более широкие термины поиска Витамин D* ИЛИ витамин d* ИЛИ колекальциферол И бронхит ИЛИ простуда ИЛИ грипп ИЛИ пневмония ИЛИ SARS ИЛИ MERS ИЛИ тяжелые респираторные инфекции ИЛИ острые респираторные инфекции ИЛИ «Инфекции дыхательных путей»[Mesh].Мы также провели поиск на сайте Clinicaltrials.gov зарегистрированных испытаний витамина D при COVID-19 от 23 апреля 2020 года. Кроме того, мы включили обзоры существующей литературы по этой теме. Предлагаем краткий обзор современной литературы.

ССЫЛКИ

1. Грэм-Смит Д.Г., Аронсон Дж.К. Оксфордский учебник клинической фармакологии и лекарственной терапии. Оксфорд: Издательство Оксфордского университета; 2002.
2. Хансдоттир С., Моник М., Хайнд С., Лован Н. , Лук Д., Ханнинглейк Г.Респираторные эпителиальные клетки превращают неактивный витамин D в его активную форму. Дж. Иммунол. 2008 г.; 181: 7090–7099.
3. Кардуэлл Г., Борнман Дж. Ф., Джеймс А. П., Блэк Л. Дж. Обзор грибов как потенциального источника пищевого витамина D. Nutrients 2018; 10: 1–11.
4. Общественное здравоохранение Англии. Витамин D и здоровье, 2016 г. [Интернет]. науч. Совет. Комм. Нутр. 2016 г. Доступно по адресу: https://www.gov.uk/government/publications/sacn-vitamin-d-and-health-report.
5. Объединенный формулярный комитет.Британский национальный формуляр [Интернет]. Лондон: BMJ Group и Pharmaceutical Press; 2019. Доступно по адресу: https://bnf.nice.org.uk/drug/colecalciferol.html#indicationsAndDoses.
6. Бейтс Б., Леннокс А., Прентис А., Бейтс С., Пейдж П., Николсон С., Свон Г. Результаты национального исследования диеты и питания за 1-й, 2-й, 3-й и 4-й годы (объединенные) непрерывной программы. Лондон; 2008.
7. Olliver M, Spelmink L, Hiew J, Meyer-Hoffert U, Henriques-Normark B, Bergman P. Иммуномодулирующее действие витамина D на врожденный и адаптивный иммунный ответ на Streptococcus pneumoniae. Дж. Заражение. Дис. 2013; 208: 1474–1481.
8. Greiller CL, Мартино AR. Модуляция иммунного ответа на респираторные вирусы витамином D. Питательные вещества 2015; 7: 4240–4270.
9. Grant WB, Lahore H, McDonnell SL, Baggerly CA, French CB, Aliano JL, Bhattoa HP. Доказательства того, что добавка витамина D может снизить риск инфекций и смерти от гриппа и COVID-19. Питательные вещества 2020; 12: 988.
10. Коронавирус (COVID-19): список защищенных пациентов [Интернет].Доступно по адресу: https://digital.nhs.uk/coronavirus/shielded-patient-list.
11. Кроксфорд Р (Би-би-си). Коронавирус: этнические меньшинства «составляют треть» больных [Интернет]. 2020. Доступно по адресу: https://www.bbc.co.uk/news/uk-52255863.
12. ИКНАРК. Отчет ICNARC о COVID-19 в отделениях интенсивной терапии. 2020; : 1–9.
13. Seguy D. Влияние добавок цинка и витамина D3 на выживаемость пожилых пациентов, инфицированных COVID-19 (ZnD3-CoVici) [Интернет]. Доступно по адресу: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04351490.
14. Кастильо М.Дж. Витамин D в профилактике и лечении COVID-19 (COVITD-19) [Интернет]. NCT04334005 2020. Доступно по адресу: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04334005.
15. Annweiler C. COvid-19 и добавки с витамином D: многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование высокой дозы витамина D3 по сравнению со стандартной дозой у пациентов с COVID-19 из группы высокого риска (CoVitTrial) [Интернет]. 2020. Доступно по адресу: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT04344041.
16. Хаза С.Исследование гидроксихлорохина, витамина С, витамина D и цинка для профилактики инфекции COVID-19 (HELPCOVID-19) [Интернет]. 2020. Доступно по адресу: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT04335084.
17. Хаза С. Исследование пятикомпонентной терапии для лечения инфекции COVID-19 (HAZDpaC) [Интернет]. 2020. Доступно по адресу: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04334512.
18. Фам Х. , Рахман А., Маджиди А., Уотерхаус М., Нил Р.Е. Острая инфекция дыхательных путей и концентрация 25-гидроксивитамина D: систематический обзор и метаанализ. Междунар. Дж. Окружающая среда. Рез. Здравоохранение 2019; 16.
19. Бергман П., Линд А.У., Бьоркхем-Бергман Л., Линд Д.Д. Витамин D и инфекции дыхательных путей: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. PLoS One 2013 г.; 8.
20. Мартино А.Р., Джоллифф Д.А., Хупер Р.Л., Гринберг Л., Алоя Дж.Ф., Бергман П., Дубнов-Раз Г., Эспозито С., Ганмаа Д., Гинде А.А., Гудолл Э.К., Грант К.С., Гриффитс К.Дж., Янссенс В., Лаакси И., Манасеки- Холланд С., Могер Д., Мердок Д.Р., Нил Р., Рис Дж.Р., Симпсон С., Стельмах И., Кумар Г.Т., Урасима М., Камарго К.А.Добавки витамина D для предотвращения острых инфекций дыхательных путей: систематический обзор и метаанализ данных отдельных участников. БМЖ 2017; 356.
21. Отье П., Малли П., Макаку А., Драгомир М., Бониол М. , Коппенс К., Пизо С., Бониол М. Влияние добавок витамина D на заболевания, не связанные со скелетом: систематический обзор метаанализов и рандомизированных исследований. Ланцет Диабет Эндокринол. 2017; 5: 986–1004.
22. Стамец П. Выращивание деликатесных и лекарственных грибов.3-е изд. Беркли, Калифорния: Ten Speed ​​Press; 2000.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ОБЗОРЫ: 
NICE опубликовал краткий обзор доказательств эффективности витамина D при COVID-19 29 июня 2020 года. Его можно найти здесь.
SACN опубликовал обновленную информацию о своем обзоре витамина D и острых инфекций дыхательных путей 11 июня 2020 года. Его можно найти здесь.

Клинические практические рекомендации: Дефицит витамина D

См. также

Руководство по охране здоровья иммигрантов – низкий уровень витамина D
Защита от солнца
Фотоборд с добавками витамина D

Ключевые точки

1. Витамин D необходим для здоровья костей и мышц. Низкий уровень витамина D и низкий уровень кальция и/или фосфата могут вызвать алиментарный рахит
2. Солнечный свет – самый важный источник витамина D в любом возрасте
3. Дефицит витамина D часто встречается в группах риска, и его следует контролировать самостоятельно, когда это возможно — путем обучения, изменения поведения и пищевых добавок по мере необходимости
4. В Австралии алиментарный рахит обычно наблюдается только у младенцев и детей с темной кожей

Фон

• Солнечный свет (UVB) является наиболее важным источником витамина D (> 90%) благодаря синтезу D3 в коже.Это зависит от

• Цвет кожи: люди с темной кожей ( Типы V и VI по Фитцпатрику требуют большего воздействия УФ-В по сравнению с людьми со светлой кожей
.
• Воздействие на кожу: покрытие одежды может привести к снижению уровня витамина D
• Доступность сезона/УФ-В: зимой может не хватать УФ-В для поддержания адекватного уровня витамина D в южных широтах. Солнцезащитные кремы не приводят к снижению уровня витамина D при нормальном использовании

• Только небольшое количество витамина D поступает с пищей:

• основным естественным источником пищи является рыба
• грудное молоко, несмотря на другие преимущества, почти не содержит витамина D
Детская смесь
• обогащена витамином D

• При отсутствии пребывания на солнце рекомендуемое потребление витамина D:

• 0–12 месяцев: 400 единиц в день
• 1–18 лет: 400–600 единиц в день
• 25-OH-D используется для измерения статуса витамина D
• Рекомендуемый уровень 25-OH-D ≥50 нмоль/л в любом возрасте и во время беременности.
  

Определения статуса витамина D
Серьезный дефицит	<12. 5 нмоль/л
Умеренный дефицит	12,5–29 нмоль/л
Легкая недостаточность	30–49 нмоль/л
Достаточно	≥50 нмоль/л
Надземный	≥250 нмоль/л*

*Токсичность определяется как уровень 25-OH-D в сыворотке >250 нмоль/л с гиперкальциемией и подавлением паратиреоидного гормона (ПТГ)

Оценка

Особенности красного флага в красном цвете

Факторы риска

• Отсутствие воздействия солнца на кожу (время пребывания в помещении, закрытая одежда)
• Темная кожа
• Медицинские состояния, влияющие на метаболизм витамина D (ожирение, печеночная/почечная недостаточность, тяжелая мальабсорбция, прием лекарств)

Младенцы: исключительно грудное вскармливание И любой из: вышеуказанных факторов риска, недостаточность материнского организма или недоношенность

История

• Время нахождения на открытом воздухе и закрывающая одежда
• Диетический анамнез (потребление кальция, грудное вскармливание/смеси у младенцев)
• Предыдущие уровни витамина D и лечение
• доступен широкий спектр составов
• проверить дозирование ( фотоборд) и приверженность
• Семейное понимание
• Неспецифическая костная/мышечная боль, утомляемость при физической нагрузке
• Слабый рост, задержка моторики и раздражительность (младенцы)
• Симптомы низкого содержания кальция: мышечные спазмы, тетания, стридор, судороги (редко в возрасте старше 6–12 месяцев)

Обследование

• Параметры роста, исключение другой скелетно-мышечной патологии
• Тип кожи по Фитцпатрику
• Задержка прорезывания зубов (отсутствие зубов к 9 месяцам, отсутствие моляров к 14 месяцам)
• Рахит:
• деформация длинных костей (например, genu varum/valgus — при весовой нагрузке)
• расширение запястий/лодыжек
• отсроченное закрытие переднего родничка (обычно закрывается к 2 годам)
• передняя бобышка
• четки (расширение ребер в области реберно-хрящевого соединения)
• повышенный риск переломов

Менеджмент

Блок-схема. Исследование и лечение низкого уровня витамина D

• Младенцы, находящиеся на грудном вскармливании Младше 12 месяцев с другими факторами риска обычно можно начинать прием добавок (400 единиц в день) без обследований, при условии, что у них нет симптомов/признаков
• Рассмотрите возможность госпитализации: симптоматическая гипокальциемия (включая тетанию, стридор, судороги) или тяжелый рахит
• Обзор специалиста: детей грудного возраста с симптомами/признаками, клиническим рахитом, аномальным уровнем кальция в сыворотке крови или дефицитом витамина D, не отвечающих на высокие дозы пищевых добавок

Исследования

• Детям, находящимся на грудном вскармливании, обычно можно начинать давать добавки без тестирования
• Скрининг детей/подростков с одним или несколькими факторами риска низкого содержания витамина D (25-OH-D, Ca, PO ₄ и ALP)
• Также проверьте ПТГ при низком потреблении кальция, симптомах или множественных факторах риска
• Младенцы и дети с рахитом нуждаются в дополнительных исследованиях:
•  25-OH-D, Ca, PO ₄ , ALP, Mg, PTH, UEC, моча Ca, PO ₄ , креатинин; Рентген запястья L, клинические фото
• Рентгенологические изменения рахита — остеопения, метафизарное расширение/расползание/истершение

Лечение

• Дети с низким содержанием витамина D должны лечение (см. таблицу ниже) для восстановления их уровня до нормального диапазона (≥50 нмоль/л)
• Имеются ограниченные доказательства в пользу лечения высокими дозами у младенцев <3 месяцев
• Обеспечение адекватное потребление кальция (см. таблицу потребления кальция ниже) .Сыр, йогурт и обогащенные соевые молочные продукты являются полезными источниками кальция для детей, которые не любят коровье молоко. Рассмотрите возможность приема пищевых добавок при плохом потреблении
• Обучение защите от солнца и воздействие (см. таблицу воздействия солнца ниже). Дети/подростки с темной кожей могут переносить периодическое пребывание на солнце без солнцезащитного крема, хотя головные уборы/солнцезащитные очки по-прежнему рекомендуются
• Дети с алиментарным рахитом должны находиться под наблюдением специалиста.Минимальная рекомендуемая доза витамина D составляет 2000 единиц в день в течение как минимум 3 месяцев вместе с пероральным приемом кальция в дозе 500 мг в день (с помощью диеты или пищевых добавок). Также могут потребоваться добавки с фосфатами

Лечение низкого уровня витамина D

9

Возраст	Уровень (дефицит)	Лечение Пероральные дозы D3/колекальциферол 1 микрограмм = 40 единиц	Поддержание/профилактика у детей с сохраняющимися факторами риска
Недоношенные	Мягкий 30 – 49 нмоль/л	200 ЕД/кг/день, максимум 400 ЕД/день	200 ЕД/кг/день, максимум 400 единиц/день
	Умеренная или тяжелая <30 нмоль/л	800 ЕД/день, повторный осмотр через 1 месяц
<3 месяцев (срочный)	Мягкий 30 – 49 нмоль/л	400 ед/день в течение 3 месяцев	400 единиц в день
	Умеренная или тяжелая <30 нмоль/л	1000 ЕД/день ежедневно в течение 3 месяцев
3–12 месяцев	Мягкий 30 – 49 нмоль/л	400 ед/день в течение 3 месяцев	400 единиц в день
	Умеренная или тяжелая <30 нмоль/л	1000 единиц/день в течение 3 месяцев ИЛИ 50 000 ЕД статистика и обзор через 1 месяц (рассмотрите возможность повторной дозы)
1–18 лет	Легкий дефицит 30 – 49 нмоль/л	1000-2000 ЕД/день в течение 3 месяцев ИЛИ 150000 ЕД стат	400 – 600 единиц в день, ИЛИ 3000 – 4000 единиц один раз в неделю, ИЛИ 150 000 единиц на начало осени
	Умеренная или тяжелая <30 нмоль/л	1000 — 2000489 — 2000489 — 2000489 — 200100 единиц Ежедневно в течение 6 месяцев или 3000 единиц — 0 4 000 единиц Ежедневно на 3 месяца или 150 000 единиц Стат и повторение по 6 недели

• Многие больничные аптеки Соединение 100 000 единиц / мл. колекальциферола (витамина D3) в масле
• Таблетки по 50 000 единиц доступны для уполномоченных лиц, назначающих рецепты, в аптеках по месту жительства или по специальной схеме доступа
• Большинство таблеток для взрослых содержат 1000 единиц, дозировка жидких составов/капель сильно различается

Потребление кальция

Возраст	Адекватное потребление (AI)	Расчетная средняя потребность (EAR)	Рекомендуемое потребление с пищей (RDI)
0–6 месяцев	200 мг
7–12 месяцев	270 мг
1–3 года		360 мг	500 мг
4–8 лет		520 мг	700 мг
9–11 лет		800 мг	1000 мг
12–18 лет		1050 мг	1300 мг

См. общие пищевые источники кальция — содержание кальция

  Постоянный мониторинг и самоконтроль

• Младенцам на грудном вскармливании с риском низкого уровня витамина D следует давать 400 единиц витамина D ежедневно в течение как минимум первых 12 месяцев
• Докорм обычно не требуется для детей, находящихся на полном искусственном вскармливании
• Последующие анализы крови (25-OH-D, Ca, PO ₄ , ЩФ и ПТГ, если ранее они были повышены)
• Обычно не требуется при легком дефиците
• Проверка в 1 месяц у младенцев, в 3 месяца, если старше
• Детям с факторами риска низкого уровня витамина D требуется постоянный мониторинг и план поддержания уровня витамина D и кальция с изменением поведения и добавками по мере необходимости
• Обеспечьте обучение и план самоконтроля: рассмотрите возможность 400–600 единиц ежедневно ИЛИ 3000–4000 единиц один раз в неделю в более прохладные месяцы (май–август), чтобы избежать необходимости анализа крови и необходимости терапии высокими дозами

Рассмотрите возможность консультации с местной педиатрической бригадой

• Все дети с симптоматической гипокальциемией или тяжелым рахитом (требуется госпитализация)
• Дети с клиническим рахитом, аномальным уровнем кальция в сыворотке крови или дефицитом витамина D, не отвечающие на высокие дозы пищевых добавок (требуется консультация специалиста и направление к эндокринологу)

Рассмотреть возможность передачи, когда

Требуемая помощь выходит за рамки комфорта местной больницы

Информация о родителях

Дополнительные примечания

Препараты витамина D
Есть ряд Препараты витамина D на рынке
Некоторые препараты имеют высокую концентрацию (до 1000 ЕД в капле) и возможна передозировка
Проверить, какую добавку принимает семья

Терапия высокими дозами

• Во многих местных медицинских центрах есть специалисты по назначению высоких доз
• Практикующие врачи могут получить разрешение Администрации терапевтического контроля на лечение пациентов высокими дозами витамина D (обычно 50 000 единиц капсул D3) Форма уполномоченного врача

Солнце Экспозиция

Цвет кожи		Кожа от светлого до оливкового Фицпатрик тип I-IV	Натурально смуглая кожа Фитцпатрик тип V-VI
Младенцы, дети, подростки	Летний или УФ-индекс >= 3	Избегайте солнечных ожогов, рекомендуется полная защита от солнца с солнцезащитным кремом / шляпой / одеждой / тенью и солнцезащитными очками.	Избегайте солнечных ожогов, способных переносить периодическое пребывание на солнце без солнцезащитного крема, шляпа и солнцезащитные очки по-прежнему рекомендуются.
		Поощряйте активные игры на свежем воздухе или физическую активность во время и после школы/дошкольного учреждения
	Зима	Рекомендации по защите от солнца зависят от широты/УФ-индекса. Если УФ-индекс <3, защита от солнца не требуется, кроме как в альпийских регионах, на открытом воздухе в течение длительного времени или вблизи сильно отражающих поверхностей, таких как снег/вода.	Солнцезащитный крем не требуется в южных штатах/Новой Зеландии, если только он не находится вблизи сильно отражающих поверхностей, таких как снег или вода. В южных штатах Австралии/Новой Зеландии может оказаться невозможным поддерживать уровень витамина D только за счет пребывания на солнце.
		Поощряйте активные игры на свежем воздухе или физическую активность во время и после школы/дошкольного учреждения
Беременность/ Взрослые	Лето	6-7 минут с открытыми руками (или эквивалентной областью) в середине утра или в середине дня большую часть дней в неделю, избегайте солнечных ожогов, Полная защита от солнца с солнцезащитным кремом / шляпой / одеждой / тенью и солнцезащитными очками рекомендуется	15-50 минут с руками (или эквивалентной областью), открытыми в середине утра или в середине дня большую часть дней в неделю. Избегайте солнечных ожогов. Периодическое пребывание на солнце без солнцезащитного крема допустимо, но шляпа и солнцезащитные очки по-прежнему рекомендуются.
	Зима	Воздействие 7-40 минут (в зависимости от широты) с лицом, руками и руками в обеденное время большую часть дней в неделю. Если УФ-индекс <3, солнцезащитный крем не требуется, за исключением случаев, когда вы находитесь в альпийских регионах, на открытом воздухе в течение длительного времени или вблизи поверхностей с высокой отражающей способностью, таких как снег/вода.	Зависит от широты. Солнцезащитный крем не требуется в южных штатах/Новой Зеландии, если только он не находится вблизи сильно отражающих поверхностей, таких как снег или вода. В южных штатах Австралии/Новой Зеландии может оказаться невозможным поддерживать уровень витамина D только за счет пребывания на солнце

 

Последнее обновление: сентябрь 2020 г.

КОМИТЕТ ПО ПИТАНИЮ | Pediatrics

Несмотря на неадекватность информации о минимальной профилактической потребности в витамине D для всех возрастных групп, кроме младенчества, нет сомнений в том, что общее потребление 400 I.ед. в день достаточно для предотвращения дефицита витамина D практически у всех нормальных детей от рождения до подросткового возраста.

Данные, полученные в результате изучения идиопатической гиперкальциемии, свидетельствуют о том, что некоторые дети грудного возраста, чрезмерно чувствительные к токсическому действию витамина D, в редких случаях могут испытывать неблагоприятное воздействие при ежедневном приеме от 3000 до 4000 МЕ. а иногда значительно меньше. Из-за распространенной практики обогащения пищевых продуктов в Соединенных Штатах и ​​​​Канаде в настоящее время существует определенная вероятность того, что человек, даже маленький ребенок, может потреблять значительно больше, чем рекомендуемая норма витамина D, и потребление от 2000 до 3500 I.возможны ед. в сутки, особенно после грудного возраста. Хотя не было конкретных доказательств того, что прием пищи в таком порядке оказывает пагубное воздействие после младенческого возраста, указывается, что долгосрочные последствия этой новой ситуации с питанием для детей старшего возраста или взрослых совершенно неизвестны.

Ввиду этих соображений Комитет по питанию рекомендует принять меры для обеспечения общего потребления витамина D на уровне 400 МЕ. в день для всех младенцев и детей. В то же время следует попытаться ограничить поступление из всех источников количеством, не намного превышающим эту цифру.

Ценность тщательно спланированного обогащения коммерческого молока витамином D была четко продемонстрирована. Однако нынешняя практика обогащения пищевых продуктов, отличных от молока и детских смесей, не оправдана, и следует рекомендовать прекращение этой практики. В нынешних обстоятельствах следует принимать во внимание количество витамина D, полученного человеком из пищевых источников, прежде чем назначать добавку витамина D.

В соответствии с современными представлениями о потребности в витамине D коммерческие добавки с витамином D должны содержать не более 400 I.ЕД на дозу.

Низкая и умеренная или высокая доза витамина D для профилактики COVID-19 — Просмотр полного текста

В этом исследовании примут участие 2000 человек из района Чикаголенда для участия в исследовании Чикагского медицинского университета (UCM) и Университета Раша. (RU). Субъектам будет предложено добровольно участвовать в исследовании с помощью различных форм работы с населением (листовки, презентации, электронные письма и т. д.). Размер выборки был выбран таким, чтобы мощность не менее 80% позволяла выявить снижение риска развития COVID-19 на 25% или более между группами исследования при p<0. 05, предполагая базовый уровень заболеваемости COVID-19 на уровне 30% в течение периода исследования, что соответствует заболеваемости на уровне 3% в месяц.

Субъекты будут принимать суточную дозу витамина D, посещать лаборатории для тестирования и отвечать на вопросы анкеты в течение 9 месяцев после регистрации.

Наша общая цель — сравнить риски COVID-19 у взрослых в районе Чикаго с повышенным риском COVID-19, рандомизированных на низкий (400 МЕ/день) и средний (4000 МЕ/день) или высокий (10 000 МЕ/день) риск. день) доза витамина D. Наши конкретные цели:

Цель 1: Сравнить риск развития COVID-19 у взрослых в районе Чикаголенда с повышенным риском COVID-19, рандомизированных на группы с низким и низким риском.умеренная или высокая доза витамина D. Субъекты укажут, что они предпочитают среднюю или высокую дозу витамина D, а затем будут рандомизированы между низкой дозой витамина D и предпочитаемой альтернативой умеренной или высокой дозы. Мы предполагаем, что терапия в умеренных и высоких дозах снизит заболеваемость COVID-19 по сравнению с терапией в низких дозах, потому что витамин D уменьшит симптоматическую инфекцию, которая требует тестирования на COVID-19. Наш первичный анализ будет объединять субъектов, рандомизированных для получения средней или высокой дозы, и сравнивать их с субъектами с низкой дозой, а вторичный анализ будет сравнивать низкую и среднюю и низкую и высокую дозы.

Цель 2: Сравнить сероконверсию COVID-19 у взрослых в районе Чикаголенда с повышенным риском COVID-19, рандомизированных для получения низких и средних или высоких доз витамина D. Как мы подозреваем, основной эффект витамина D может заключаться в уменьшении симптомов заболевания. мы предполагаем, что разница в сероконверсии может быть незначительной или отсутствовать вовсе.

Цель 3: Сравнить исходы COVID-19 (госпитализация, пребывание в отделении интенсивной терапии, использование аппарата ИВЛ, смерть) у взрослых в районе Чикаголенда с повышенным риском COVID-19, рандомизированных на группы с низким и низким риском.умеренная или высокая доза витамина D. В соответствии с несколькими недавними обсервационными анализами мы ожидаем, что более высокие дозы улучшат исходы COVID-19.

Дополнительные цели изучить взаимосвязь между витамином D и другими маркерами иммунного ответа:

Цель 4: Создать биобанк РВМС из группы из 500 человек с хорошо охарактеризованными уровнями витамина А и D. Мы предлагаем криоконсервировать РВМС, полученные из примерно 20 мл крови, чтобы проверить влияние уровней витаминов А и D на регуляцию иммунных реакций.

Цель 5: Оценить влияние уровней витаминов А и D на иммунную функцию. Мы проведем иммунофенотипирование РВМС с использованием панели из 30 антител, которые позволяют охарактеризовать различные популяции иммунных клеток, обнаруженные в кровотоке, а также их функциональное состояние. Используя эти данные, мы зададимся вопросом, существует ли связь между распространенностью определенной популяции иммунных клеток или их функциональным потенциалом и уровнями витаминов А и D.

Цель 6: Оценить влияние уровней витаминов А и D на уровни экспрессии генов РВМС.Мы проведем транскрипционное профилирование PBMC из панели из 100 человек, обогащенной для людей на двух крайних точках распределения уровней витамина A и D. Эти данные будут использоваться для выявления изменений в уровнях экспрессии генов, которые различаются между людьми с низким и высоким уровнем витамина A/D.

Цель 7: проверить гипотезу о том, что пероральное введение витамина D3 будет ингибировать ренин-ангиотензиновую систему и снижать частоту и/или тяжесть инфекций COVID-19

Анализы крови будут взяты у субъектов при поступлении, через 3 месяца, 6 месяцев и 9 месяцев.

Лаборатории приема будут измерять исходные уровни кальция и паратгормона, антител к COVID-19 и витамина D. Лаборатории приема для подгруппы субъектов Чикагского медицинского университета (UCM) будут дополнительно измерять витамин А, витамин D-связывающий белок (DBP), RAS компоненты (ренин, Ang II, растворимые ACE и ACE2), брадикинин, маркеры воспаления (IL-6, TNF-a, IL-1b и CRP) и антитела SARS-CoV-2 против S-белка и N-белка.

Лаборатории на 3 месяца для всех субъектов будут измерять ПТГ, кальций и витамин D для мониторинга безопасности и результатов вмешательства, а также антитела к COVID-19 для мониторинга результатов. Лаборатории через 6 и 9 месяцев для всех субъектов будут измерять ПТГ, кальций и витамин D для контроля безопасности вмешательства и антитела к COVID-19 для контроля результата. Уровень витамина А будет измеряться у подмножества субъектов UCM, у которых был высокий исходный уровень.

В течение всего периода исследования мы будем сообщать испытуемым о результатах лабораторных исследований кальция, паратгормона и витамина D только в том случае, если они предполагают проблему безопасности, по поводу которой мы хотели бы, чтобы они обратились за медицинской помощью. Субъектам сообщат, если они дадут положительный результат на антитела к COVID-19.За исключением случаев, связанных с безопасностью, испытуемые не будут знать уровни витаминов A и D, кальция и паратгормона на протяжении всего исследования, чтобы обеспечить соблюдение протокола. В конце исследования мы сообщим испытуемым об их уровне витамина D. Электронные медицинские записи будут проверены на наличие предикторов и индикаторов COVID-19, а также на тяжесть инфекции, если у субъекта был положительный результат теста на COVID-19.

Субъектам будет предложено пройти веб-опрос при поступлении, через 3, 6 и 9 месяцев.В ходе опроса будут собраны исходные данные о текущих лекарствах и добавках субъектов, воздействии солнца, типе кожи по Фитцпатрику, физических упражнениях, диете и привычках сна, возможных симптомах COVID-19 и других гриппоподобных симптомах. Субъектов также попросят сообщить о предполагаемом контакте с вирусом, роде занятий и демографическую информацию. Субъектов также попросят оценить риски воздействия. Последующие опросы через 3, 6 и 9 месяцев будут задавать участнику (или доверенному лицу) вопрос о том, был ли у участника клинически подтвержденный диагноз COVID-19, и дату, если да, спросить о показателях приверженности исследуемому лечению и оценить для изменений в потреблении вопросов об использовании других добавок, пребывании на солнце, диете, физических упражнениях и воздействии COVID-19.Если сообщается, что у пациента был COVID-19, мы спрашиваем о тяжести, включая госпитализацию и продолжительность, использование ОИТ и продолжительность, а также потребность в искусственной вентиляции легких и продолжительность, смерть и тяжесть симптомов COVID-19.

%PDF-1.4 % 1 0 объект > /Метаданные 1953 0 R >> эндообъект 2 0 объект > эндообъект 3 0 объект > эндообъект 4 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 123 0 R /StructParents 0 >> эндообъект 6 0 объект > эндообъект 8 0 объект > эндообъект 9 0 объект > эндообъект 11 0 объект > эндообъект 12 0 объект > эндообъект 13 0 объект [ 778 778 250 333 555 500 500 1000 833 278 333 333 500 570 250 333 250 278 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 333 333 570 570 570 500 930 722 667 722 722 667 611 778 778 389 500 778 667 944 722 778 611 778 722 556 667 722 722 1000 722 722 667 333 278 333 581 500 333 500 556 444 556 444 333 500 556 278 333 556 278 833 556 500 556 556 444 389 333 556 500 722 500 500 444 394 220 394 520 778 500 778 333 500 500 1000 500 500 333 1000 556 333 1000 778 667 778 778 333 333 500 500 350 500 1000 333 1000 389 333 722 778 444 722 250 333 500 500 500 500 220 500 333 747 300 500 570 333 747 500 400 549 300 300 333 576 540 250 333 300 330 500 750 750 750 500 722 722 722 722 722 722 1000 722 667 667 667 667 389 389 389 389 722 722 778 778 778 778 778 570 778 722 722 722 722 722 611 556 500 500 500 500 500 500 722 444 444 444 444 444 278 278 278 278 500 556 500 500 500 500 500 549 500 556 556 556 556 500 556 500 ] эндообъект 14 0 объект > эндообъект 15 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 125 0 R /StructParents 1 >> эндообъект 17 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 127 0 R /StructParents 2 >> эндообъект 19 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 129 0 R /StructParents 3 >> эндообъект 21 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 131 0 R /StructParents 4 >> эндообъект 23 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 133 0 R /StructParents 5 >> эндообъект 25 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 135 0 R /StructParents 6 >> эндообъект 27 0 объект > эндообъект 28 0 объект [ 500 500 500 600 600 600 600 600 193 600 600 600 400 333 333 600 600 600 564 600 400 733 600 600 600 600 533 533 600 533 500 500 500 500 252 252 400 400 667 500 600 500 564 500 843 600 600 480 333 500 500 333 333 500 667 800 667 600 600 767 767 500 500 767 667 500 500 500 500 600 600 600 600 600 600 600 333 333 333 333 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 500 500 747 500 747 667 667 333 333 600 600 600 570 600 500 693 800 667 667 600 600 600 600 667 1000 600 600 600 600 600 600 600 600 767 747 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 500 500 500 500 900 667 667 1100 667 667 667 667 667 667 667 667 667 667 600 600 600 600 600 584 600 600 600 600 600 600 600 750 800 800 600 528 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 467 500 1000 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 400 400 600 600 600 600 640 946 667 360 713 667 600 667 600 600 600 ] эндообъект 29 0 объект > эндообъект 30 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 137 0 R /StructParents 7 >> эндообъект 32 0 объект > эндообъект 34 0 объект > эндообъект 35 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 139 0 R /StructParents 8 >> эндообъект 37 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 141 0 R /StructParents 9 >> эндообъект 39 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 143 0 R /StructParents 10 >> эндообъект 41 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 145 0 R /StructParents 11 >> эндообъект 43 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 147 0 R /StructParents 12 >> эндообъект 45 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 149 0 R /StructParents 13 >> эндообъект 47 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 151 0 R /StructParents 14 >> эндообъект 49 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 153 0 R /StructParents 15 >> эндообъект 51 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 155 0 R /StructParents 16 >> эндообъект 53 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 157 0 R /StructParents 17 >> эндообъект 55 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 159 0 R /StructParents 18 >> эндообъект 57 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 161 0 R /StructParents 19 >> эндообъект 59 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 163 0 R /StructParents 20 >> эндообъект 61 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 165 0 R /StructParents 21 >> эндообъект 63 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 167 0 R /StructParents 22 >> эндообъект 65 0 объект > эндообъект 66 0 объект [ 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 ] эндообъект 67 0 объект > эндообъект 68 0 объект > эндообъект 69 0 объект [ 500 500 500 723 584 659 556 659 530 605 576 672 532 659 520 644 492 752 592 705 579 360 380 740 537 706 560 869 592 741 528 660 436 705 524 719 624 630 548 672 564 678 447 604 474 701 504 750 673 697 558 801 684 702 699 744 582 838 456 951 572 545 396 360 348 790 528 875 516 701 500 812 704 440 572 572 784 540 432 660 632 772 244 244 303 303 538 538 538 538 538 538 538 538 538 538 538 500 538 538 538 538 538 538 538 538 538 538 538 538 538 538 538 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 580 452 456 456 456 456 456 456 576 576 576 576 576 576 576 576 576 576 576 576 576 576 576 576 576 576 576 572 572 572 364 356 356 356 356 356 356 356 356 356 356 356 520 520 520 520 520 520 520 532 536 524 524 524 524 524 524 524 524 524 524 524 524 708 708 708 708 708 708 708 708 708 708 708 708 708 708 708 708 708 704 704 704 704 704 680 545 548 816 ] эндообъект 70 0 объект > эндообъект 71 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 169 0 R /StructParents 23 >> эндообъект 73 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 171 0 R /StructParents 24 >> эндообъект 75 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 173 0 R /StructParents 25 >> эндообъект 77 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 175 0 R /StructParents 26 >> эндообъект 79 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 177 0 R /StructParents 27 >> эндообъект 81 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 179 0 R /StructParents 28 >> эндообъект 83 0 объект > эндообъект 84 0 объект [ 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 479 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 600 ] эндообъект 85 0 объект > эндообъект 86 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 181 0 R /StructParents 29 >> эндообъект 88 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 183 0 R /StructParents 30 >> эндообъект 90 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 185 0 R /StructParents 31 >> эндообъект 92 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 187 0 R /StructParents 32 >> эндообъект 94 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 189 0 R /StructParents 33 >> эндообъект 96 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 191 0 R /StructParents 34 >> эндообъект 98 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 193 0 R /StructParents 35 >> эндообъект 100 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 195 0 R /StructParents 36 >> эндообъект 102 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 197 0 R /StructParents 37 >> эндообъект 104 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 199 0 R /StructParents 38 >> эндообъект 106 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 201 0 R /StructParents 39 >> эндообъект 108 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 203 0 R /StructParents 40 >> эндообъект 110 0 объект > /Шрифт > /ExtGState > /ProcSet [ /PDF /Text ] >> /Большой палец 205 0 R /StructParents 41 >> эндообъект 112 0 объект > ручей xlu\Uֆ PJK;7 Ф$.

No related posts.